Nódulo mamário

O câncer de mama pode ser descoberto quando um nódulo ou outra alteração no seio ou na axila é encontrado por uma mulher ou por um profissional de saúde. Além do nódulo, outras alterações anormais incluem ondulações da pele, uma alteração no tamanho ou na forma de um seio, retração do mamilo ou descoloração da pele.

Para avaliar um nódulo mamário, uma mamografia e um ultrassom de mama são geralmente recomendados. Se houver alterações suspeitas em um destes exames, uma biópsia da mama também pode ser necessária.

Mamografia 

A mamografia é basicamente uma radiografia de mama. O tecido mamário é comprimido para a radiografia, o que diminui a espessura do tecido e mantém a mama em posição, para que o radiologista possa encontrar anormalidades com mais precisão. Cada mama é comprimida entre dois painéis e radiografada de duas direções (de cima para baixo e de lado a lado) para garantir que todo o tecido seja examinado. As mamografias são atualmente a melhor modalidade de rastreamento para detectar o câncer de mama. Algumas mamografias capturam imagens digitalmente, oferecendo maior clareza.

A tomossíntese 3D é um tipo de mamografia digital aprimorada que captura várias fotos da mama enquanto a mama é comprimida nas duas direções em vez de apenas uma foto. Esta nova tecnologia permite ao radiologista examinar várias imagens de cada mama. Isso é extremamente útil para ver anormalidades que podem ser ocultadas pela sobreposição de tecido. Além disso, detalhes mais sutis são vistos, o que ajuda o radiologista a determinar quais lesões são benignas (não cancerígenas) e quais lesões precisam de mais investigação com exames adicionais.

O câncer de mama é frequentemente diagnosticado com uma mamografia de rotina, antes que um nódulo ou outra alteração no seio seja percebido no exame físico. Mesmo que a mamografia seja realizada porque um caroço foi sentido em um dos seios, ambos os seios precisam ser examinados, pois há um pequeno risco de ter câncer em ambos os seios.

Ultrassonografia de mama 

Um ultrassom usa ondas sonoras para examinar o tecido mamário e pode dizer se um nódulo é um cisto cheio de líquido ou é sólido. Um ultrassom é usado apenas para examinar uma área limitada da mama e não é usado como um teste de triagem de todo o peito no lugar de uma mamografia.

Ressonância magnética das mamas 

A ressonância magnética usa um imã forte para criar uma imagem detalhada de uma parte do corpo. Ele não usa raios-X ou radiação, mas exige a injeção de um agente de contraste (um material que aparece na imagem) em uma veia.

A ressonância magnética da mama geralmente não é usada para rastrear o câncer de mama na maioria das mulheres, mas pode ajudar no diagnóstico nas seguintes situações:

• Rastreamento do câncer de mama para mulheres jovens,
• Avaliação para câncer de mama em uma mulher que é diagnosticada com câncer de gânglios linfáticos (glândulas) sob o braço, mas que não tem nenhum sinal de câncer de mama no exame físico ou mamografia da mama nesse lado.
• Avaliação de uma mulher com câncer de mama recém-diagnosticado com mamas extremamente densas em mamografias, porque a densidade do tecido mamário dificulta a interpretação das mamografias.

Biópsia de nódulo mamário

Se houver alta suspeita do nódulo realmente ser um câncer de mama, o próximo passo é fazer uma amostra da área anormal com uma biópsia para confirmar o diagnóstico. A melhor maneira de fazer isso é com uma biópsia por agulha grossa (core biopsy). A biópsia deve ser realizada com a ajuda de um estudo de imagem (como mamografia, ultrassom ou ressonância magnética) para determinar a localização da lesão. As biópsias com agulha grossa são realizadas com anestesia local e não requerem sedação. A área biopsiada geralmente é marcada com um clipe ou outro método para facilitar a remoção cirúrgica se a biópsia mostrar câncer.

Resultados da biópsia

Embora historicamente câncer de mama tem sido tratado como uma doença única, descobertas recentes demonstram que existem diferentes tipos de câncer de mama que apresentam biologia, tratamento e prognóstico diferentes. Portanto, uma biopsia bem feita e realizada em um laboratório de confiança é de extrema importância.

Câncer de mama in situ 

Os tumores de mama mais precoces são conhecidos como carcinomas ductais in situ. Se as células cancerígenas surgem nos ductos mamários (os tubos que transportam leite para o mamilo quando a mulher está amamentando) e não possuem a capacidade de invadir estruturas adjacentes ao tumor, ele é chamado de carcinoma ductal in situ (CDIS). Por não possuir a capacidade de invasão, os CDIS não apresentam risco de desenvolver metástases (invasão de órgãos distantes). No entanto, o CDIS pode evoluir ao longo do tempo para cânceres invasivos se não for tratado.

O melhor tratamento para o CDIS dependerá do tamanho da área da doença em relação ao tamanho do seio da mulher, o grau da doença e a saúde geral da mulher. A maioria das mulheres pode ser tratada com remoção cirúrgica da área doente seguida de radioterapia. A cirurgia a sozinha pode ser uma opção, particularmente para mulheres mais velhas com uma área muito pequena de doença de baixo grau que é completamente removida. Mulheres com CDIS extenso podem precisar de uma mastectomia (retirada total da mama com reconstrução imediata ou tardia), o que pode ser feito com ou sem reconstrução. Grandes áreas do CDIS têm uma chance maior de estarem associadas ao câncer invasivo oculto.

A quimioterapia não é necessária para mulheres com carcinoma ductal in situ. O tratamento endócrino (também chamado de terapia hormonal) pode ser recomendado para prevenção de recorrência, particularmente se o CDIS for positivo para resposta ao estrogênio (chamado "câncer receptor de estrógeno positivo") e a mulher não tiver uma mastectomia. A droga mais utilizada para o tratamento endócrino é o tamoxifeno. Outra droga, o anastrozol, também pode ser eficaz em mulheres após a menopausa. O tratamento endócrino reduz as chances de o câncer voltar na mama tratada ou um novo câncer de mama no outro seio.

Câncer de mama invasivo 

A maioria dos tumores de mama é denominada câncer de mama invasivo porque cresceu ou "invadiu" além dos ductos ou lóbulos da mama até o tecido mamário circundante.

Dentre os tumores invasivos, existem características das células tumorais que influenciam no tratamento e prognostico da doença. No momento em que o câncer de mama é diagnosticado, o câncer deve ser estudado para a presença de dois tipos de proteínas: receptores hormonais (receptores de estrogênio e progesterona) e HER2. Estas proteínas são importantes para a seleção de tratamento médico, e testes realizados na biopsia inicial ou tecido cirúrgico determinam a presença ou não destas.

O patologista é o médico responsável por examinar o tecido do câncer de mama sob o microscópio e fazer o diagnóstico. O patologista avaliará na amostra do tecido obtida:

• Grau - O grau de um tumor descreve o quão agressivamente ele cresce, embora isso não possa ser traduzido em um período de tempo como um mês, um ano, etc. Os tumores são classificados em uma escala de 1 a 3, onde 1 é o mais lento e 3 é o mais rápido tipo crescente de tumor. Tumores com graus mais altos são mais propensos a precisar de quimioterapia.
• Receptores hormonais - Mais da metade dos cânceres de mama exigem que o hormônio feminino estrogênio cresça, enquanto outros tipos de câncer de mama são capazes de crescer sem o estrogênio. Células de câncer de mama dependentes de estrogênio produzem proteínas chamadas receptores de hormônios, que podem ser receptores de estrogênio (RE), receptores de progesterona (RP), ou ambos.
  Se os receptores hormonais estiverem presentes no câncer de mama de uma mulher, é provável que ela se beneficie de tratamentos que diminuem os níveis de estrogênio ou bloqueiam as ações do estrogênio. Estes tratamentos são referidos como terapias endócrinas ou hormonais, e tais tumores são referidos como responsivos a hormônios ou receptores hormonais positivos. Em contraste, mulheres cujos tumores não contêm RE ou RP não se beneficiam da terapia endócrina.
• HER2 - HER2 é uma proteína que está presente em cerca de 15 a 20 por cento dos cânceres de mama invasivos. A presença de HER2 no câncer de mama identifica mulheres que podem se beneficiar de tratamentos direcionados contra a proteína HER2. As drogas que têm como alvo a proteína HER2 incluem trastuzumab (nome comercial: Herceptin), pertuzumab (nome comercial: Perjeta), ado- trastuzumab emtansina (nome comercial: Kadcyla) e lapatinib (nome comercial: Tykerb).

Uma vez estabelecido o diagnóstico de câncer de mama, as próximas perguntas importantes são as seguintes:

• Quão extenso é o envolvimento do câncer mama?
• Existem evidências de que o tumor tenha se movido para áreas fora do seio (metastatizado)?

A extensão do envolvimento do câncer dentro da mama é geralmente determinada pelos achados da biópsia, pelos resultados da mamografia, pela ultrassonografia e, em alguns casos, pelos resultados da ressonância magnética da mama.

Embora, por definição, o câncer de mama comece dentro do seio, pequenas células ou partes do câncer podem se separar do tumor da mama e viajar para outros lugares através da corrente sangüínea ou dos canais linfáticos. Este processo é chamado de metástase.

Quando essas células tumorais dispersas se alojam em um linfonodo (glanglios linfáticos que drenam as impurezas dos tecidos) ou em um órgão como o fígado ou os ossos, elas crescem, eventualmente produzindo uma massa ou caroço que às vezes pode ser sentido. Em outros casos, as metástases podem ser evidentes apenas porque causam sintomas como dor óssea e podem ser vistas em exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC), cintilografia óssea ou tomografia por emissão de pósitrons (PET).

Linfonodos axilares

Um dos primeiros locais de propagação do câncer de mama é para os gânglios linfáticos localizados na axila . Esses nódulos (referidos como linfonodos axilares) podem se tornar aumentados e às vezes podem ser sentidos durante o exame das mamas. Outras vezes, eles são encontrados na mamografia ou ressonância magnética . No entanto, mesmo que os linfonodos estejam aumentados, a única maneira de determinar se eles realmente contêm câncer é examinar uma amostra do tecido sob o microscópio.

A presença ou ausência de envolvimento linfonodal é um dos fatores mais importantes na determinação do prognóstico a longo prazo, e muitas vezes orienta as decisões sobre o tratamento.

Se os linfonodos axilares contiverem câncer (linfonodos positivos), há uma chance maior de que as células cancerígenas se espalhem por outros locais, e a maioria dessas mulheres é aconselhada a ter terapia sistêmica adjuvante. Mesmo que os linfonodos axilares sejam negativos, há uma pequena chance de o tumor se espalhar em outras partes do corpo, e a terapia adjuvante é recomendada para algumas dessas mulheres.

A terapia sistêmica, especialmente a quimioterapia, é recomendada com menos frequência para mulheres que não têm células cancerígenas detectadas nos linfonodos axilares (câncer de mama com linfonodo negativo), particularmente se o tumor for pequeno ou outros fatores prognósticos (como positividade de receptores de estrogênio). A terapia endócrina adjuvante é geralmente recomendada para todos os pacientes com câncer de mama positivo para receptor de estrogênio, mesmo que os linfonodos sejam negativos, porque geralmente tem menos toxicidade do que a quimioterapia e reduz as chances de desenvolver um segundo câncer de mama no futuro.

Em pacientes com câncer de mama em estágio inicial que não apresentam envolvimento evidente dos linfonodos axilares, um procedimento cirúrgico chamado de biópsia do linfonodo sentinela é frequentemente realizado. Neste procedimento, um marcador é usado para marcar os linfonodos para os quais o câncer iria primeiro (também chamados de linfonodos sentinelas). Esses linfonodos, que geralmente estão sob a axila, são então removidos para análise patológica. O principal benefício do procedimento do linfonodo sentinela é que ele fornece informações importantes sobre estadiamento (extensão da doença), além de evitar que a paciente seja submetida a uma dissecção axilar mais abrangente que pode causar mais problemas a longo prazo.

A maioria dos pacientes que não tem câncer em seus linfonodos sentinela e não precisarão de cirurgia adicional. Alguns estudos mostraram que há pacientes selecionados para os quais uma dissecção de linfonodo axilar não é necessária, mesmo se os linfonodos sentinela forem positivos. Pacientes que têm três ou mais linfonodos sentinelas positivos, entretanto, necessitarão de dissecção dos linfonodos axilares remanescentes, caso haja linfonodos adicionais contendo câncer.

Exame genético do tumor

Teste genético de 21 genes (Oncotype DX) - Um teste genético chamado Oncotype DX Recurrence Score (RS) pode ser realizado no tecido tumoral para ajudar na tomada de decisão sobre quimioterapia, em particular para mulheres com câncer de mama receptor hormonal positivo, HER2 negativo e linfonodo negativo. O teste analisa 21 genes diferentes, a fim de avaliar a composição genética do tumor e fornece uma pontuação numérica para ajudar a prever a chance de recorrência. A pontuação é chamada de "Recurrence Score" e os resultados variam de 0 a 100. Os médicos responsáveis pelo câncer frequentemente usam essas informações, em combinação com outras informações sobre o paciente e o tumor, para orientar a tomada de decisão sobre a necessidade de quimioterapia. Em geral, os pacientes com baixa pontuação de recorrência (0-10) ou intermediaria (11-25) não precisam de quimioterapia, enquanto aqueles com alta pontuação se beneficiam mais da quimioterapia (maior que 25). A terapia com anti-estrogênio é tipicamente administrada a pacientes com doença positiva aos receptores hormonais, independentemente do escore de recorrência. Estão disponíveis outros testes genéticos que analisam genes diferentes do RS e podem ser usados no tumor em vez do Oncotype.

Os médicos que cuidam de pacientes com câncer (oncologistas) usam um conjunto padrão de abreviações, chamado de sistema de estadiamento TNM, para descrever o estágio dos cânceres individuais. O "T" representa o tumor primário, o "N" representa o estado dos nódulos linfáticos regionais e o "M" representa a presença ou ausência de metástases em outros órgãos. As designações T, N e M são então agrupadas para formar o designação final de estágio de um câncer de mama, que varia do estágio I (menos avançado) ao IV (mais avançado). O "estágio" do câncer é uma indicação de se e até onde ele se espalhou.

Tamanho do tumor (T) e linfonodos (N)

Para estabelecer o estágio de um câncer de mama, o primeiro passo é avaliar o tamanho do tumor (T) e estabelecer se os linfonodos têm ou não câncer (N). Isso é realizado com:

• Um exame físico completo, incluindo um exame cuidadoso da mama e dos gânglios linfáticos
• Mamografia (e, se indicado, outros meios de imagem da mama, como ultrassonografia ou ressonância magnética da mama)
• Exame patológico do câncer e dos gânglios linfáticos após sua remoção

Metástases (M)

Se qualquer câncer é detectável fora da mama, esses depósitos são chamados de metástases (M).

Vários estudos de imagem "de estadiamento" podem ser feitos para ajudar a determinar se o câncer se espalhou para além dos nódulos linfáticos da mama e axilares. Estes podem incluir:

• Cintilografia óssea
• Tomografia computadorizada do tórax
• Tomografia computadorizada do abdome e da pelve
• PET scan

Nem todos esses estudos serão recomendados durante o processo de estadiamento. De fato, para a maioria das mulheres (incluindo aquelas que não apresentam sintomas suspeitos e que apresentam pequenos tumores com linfonodos negativos ou apenas alguns linfonodos positivos), nada é necessário para o estadiamento além do exame físico.

Câncer de mama no estágio I e II

Diz-se que mulheres com câncer de mama em estágio I ou II têm câncer de mama localizado em estágio inicial. Em geral, o estadio I do cancer da mama refere-se a um tumor com menos de 2 cm de tamanho e com linfonodos negativos. Em geral, os tumores de estágio II são aqueles com disseminação para os linfonodos axilares e / ou tumor de tamanho maior que 2 cm, mas menor que 5 cm.

Câncer da mama em estágio III

As mulheres com tumores em estágio III são referidas como tendo tumores localmente avançados. Estes consistem em tumores maiores que 5 cm, aqueles com envolvimento linfonodal axilar extenso no momento do diagnóstico. Um tumor também é designado como estágio III ao se estender aos músculos subjacentes da parede torácica ou da pele sobrejacente. O câncer de mama inflamatório, uma forma de câncer de rápido crescimento que faz a mama parecer vermelha e inchada, é pelo menos o estágio III, mesmo que seja pequeno e não envolva linfonodos.

Câncer de mama no estágio IV

O câncer de mama no estágio IV refere-se a tumores que metastatizaram áreas fora da mama e linfonodos para os ossos, pulmões, fígado ou outros órgãos. O tumor primário pode ser de qualquer tamanho e pode haver qualquer número de linfonodos afetados. Isto é referido como câncer de mama metastático.

O tratamento do câncer de mama deve ser individualizado e baseado em vários fatores. O manejo ideal na maioria dos casos requer colaboração entre cirurgiões (cirurgiões de câncer de mama e cirurgiões reconstrutivos, que normalmente são cirurgiões plásticos) e médicos especializados em radiação e oncologia médica. Cada mulher deve discutir as opções de tratamento disponíveis com seus médicos para determinar qual tratamento é melhor para ela.

Câncer de mama localizado em estágio inicial

Mulheres com câncer de mama nos estágios I e II são tratadas de forma semelhante, com pequenas exceções. Duas opções cirúrgicas estão disponíveis para o tratamento do câncer de mama localizado: mastectomia (remoção total da mama) e cirurgia conservadora da mama (remoção apenas do tumor).

Terapia de conservação de mama consiste em cirurgia conservadora da mama que também pode ser referida como excisão ampla, quadrantectomia ou mastectomia parcial. A cirurgia conservadora da mama também requer terapia de radiação para reduzir as chances de recorrencia do tumor localmente. A combinação de cirurgia conservadora e radiação geralmente resulta em preservação cosmeticamente aceitável da mama sem comprometer os resultados do tratamento oncológico.

A radioterapia na parede torácica e nas áreas circunvizinhas dos linfonodos também pode ser recomendada para pacientes que fizeram mastectomia. Fatores como linfonodos positivos, tumores grandes e margens positivas influenciam na decisão.

A reconstrução mamária é uma opção importante para mulheres que se submetem à mastectomia e podem ser consideradas no momento da mastectomia ou em uma data posterior. A consulta com um cirurgião plástico antes da mastectomia é essencial para a reconstrução imediata. O conhecimento da necessidade de radiação pós-mastectomia pode influenciar a decisão do cirurgião plástico quanto ao momento da reconstrução (imediata ou tardia).

Terapia adjuvante

Tratamento anti-câncer sistêmico (em todo o corpo) que é administrado antes ou após a cirurgia é chamado de "terapia sistêmica adjuvante". O objetivo da terapia sistêmica adjuvante é eliminar ou impedir o crescimento de qualquer célula cancerígena que possa ter escapado da mama e que possa crescer em outros órgãos (metástases). O primeiro lugar que o câncer de mama se espalha é os gânglios linfáticos sob a axila. Quando o câncer de mama metastatiza para os linfonodos na axila (os gânglios linfáticos axilares), a chance de cura é menor do que quando está apenas no seio. Pacientes com metástases ou células cancerígenas em outros órgãos, como fígado, pulmão ou osso, raramente eliminam o tumor definitivamente. No entanto, a terapia sistêmica adjuvante pode prevenir metástases em uma grande fração de pacientes e, assim, curar muitas mulheres que não seriam curadas de outra forma.

A terapia sistêmica adjuvante, portanto, tornou-se um componente importante do tratamento do câncer de mama porque diminui significativamente a chance de retorno do câncer, especialmente em situações em que o câncer já se espalhou para os linfonodos axilares. A terapia sistêmica adjuvante também é recomendada para a grande maioria das mulheres com câncer de mama em estágio II e para algumas mulheres com doença em estágio I.

Existem três tipos de terapia sistêmica adjuvante. Algumas mulheres podem receber mais de um tipo destes tratamentos, dependendo das características do tumor: 

• Terapia endócrina (também chamada de tratamento com hormônio ou antiestrogênio)
  A terapia endócrina é recomendada apenas para mulheres com câncer de mama com RE positivo. Como tem muito poucos efeitos colaterais e é tão eficaz, é recomendado para quase todas as mulheres com doença positiva para o RE, independentemente do estágio. A terapia endócrina reduz as chances de uma recidiva do câncer de mama em quase 50%. Existem dois tipos de terapias endócrinas que são usadas no cenário adjuvante: moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), como tamoxifeno ou raloxifeno, e inibidores da aromatase (AIs), como o anastrazol ou letrozol.
• Terapia anti-HER2
  A terapia anti-HER2 é geralmente recomendada para doentes cujos tumores expressam a proteina HER2. Trastuzumabe (nome comercial: Herceptin) é aprovado para tratamento adjuvante e pertuzumabe é aprovado para tratamento adjuvante e "neoadjuvante" (antes da cirurgia). Ambos são anticorpos produzidos em laboratorios que atacam diretamente e exclusivamente as células que expressam HER. O principal efeito colateral do trastuzumabe é um pequeno risco de dano cardíaco. Os médicos geralmente monitoram pacientes com ecocardiogramas (exames de imagem do coração). Já o pertuzumabe pode causar diarréia que pode ser facilmente controlada com medicações.
• Quimioterapia
  Não existe um marcador específico para determinar se a quimioterapia deve ou não ser administrada. Em vez disso, as decisões de tratamento são baseadas em muitos fatores, como o estágio e o grau de um tumor, e se ele não tem receptores hormonais ou produz muita proteína HER2. Os resultados do teste do gene 21 (Oncotype DX) podem ajudar a identificar pacientes com câncer de mama positivo para ER, negativo para HER2 e linfonodo negativo cujo prognóstico é tão bom que é improvável que a quimioterapia forneça benefícios. Existem muitos tipos de quimioterapias usadas no cenário adjuvante, e geralmente são dadas em combinação ou de forma seqüencial. O oncologista decidirá qual regime é melhor para você. Além disso, o médico oncologista pode querer dar a quimioterapia antes da cirurgia, especialmente se o estágio II tiver certos padrões de receptores.

Câncer da mama localmente avançado e inflamatório

Embora não precisamente definido, o termo "localmente avançado" implica um ou mais dos seguintes: um tumor com mais de 5 cm (cerca de 2 polegadas), muitos linfonodos positivos palpáveis circundantes, ulceração em a pele ou a fixação do câncer na parede torácica atrás do seio. Outra forma de câncer de mama localmente avançado é o "câncer de mama inflamatório", que causa inchaço, vermelhidão ou espessamento da pele devido à invasão de células cancerígenas. A probabilidade de curar o câncer de mama localmente avançado e inflamatório é menor comparado aos tumores iniciais, mas ainda é possível com o tratamento adequado. O tratamento geralmente inclui uma combinação de quimioterapia, cirurgia e radioterapia. Terapias adicionais podem incluir terapia endócrina (se o tumor for positivo para receptores de hormônios) ou trastuzumabe/pertuzumabe (se o tumor for positivo para HER2).

Na maioria dos casos, a terapia sistêmica é administrada antes da cirurgia (quando isso acontece, é chamada de "terapia neoadjuvante").

Câncer de mama metastático

Poucos pacientes com câncer de mama metastático são curados (em que "cura" significa que a doença desaparece completamente e nunca mais volta). No entanto, progressos substanciais foram feitos para aumentar o tempo de vida dos pacientes com câncer de mama metastático e melhorar a qualidade de vida que eles têm durante esse período.

Para atingir esses objetivos, os médicos geralmente tratam o câncer de mama metastático com a abordagem mais provável de reduzir os sintomas relacionados ao câncer com o menor número possível de efeitos colaterais. Essa estratégia geralmente é realizada com um uso criterioso de terapia sistêmica que trata todo o corpo, como quimioterapia, terapia endócrina, trastuzumabe ou alguma combinação dessas opções.

Cirurgia e radioterapia que são mais localizadas são usadas para controlar doenças em certas áreas, como metástases ósseas que são particularmente sintomáticas ou prestes a causar uma fratura, metástases no cérebro ou na medula espinhal, e metástases na pele do tórax que estão causando sintomas. Nem todos os pacientes se dão bem com o tratamento da doença metastática, mas, em geral, para a maioria dos pacientes, o tratamento pode retardar a progressão do câncer, aliviar os sintomas relacionados ao câncer e melhorar a qualidade de vida.

A escolha do tratamento para o câncer de mama metastático depende de muitos fatores individuais, incluindo características do câncer de mama da mulher (especialmente se ele produz receptores hormonais e HER2), a resposta esperada do câncer a várias terapias, efeitos colaterais relacionados ao tratamento, a extensão e localização de metástases e preferências pessoais de uma mulher.

Cada mulher deve discutir as opções de tratamento disponíveis com seu médico para determinar qual é a melhor opção para ela.