O câncer de pulmão de pequenas células ocorre quase exclusivamente em fumantes, com história de grande carga tabágica. Geralmente é um câncer agressivo que tende a crescer e se espalhar rapidamente. Devido a sua agressividade e caráter quase que sistêmico, a cirurgia é uma modalidade de tratamento muito pouco útil nesse tipo de tumor.

Diferente da quase totalidade dos outros tumores, o câncer de pulmão pequena células não é geralmente classificado conforme o sistema clássico T N M, uma vez que tal classificação pouco afetaria as condutas oncológicas. Neste contexto, os pacientes com câncer de pulmão de pequenas células são tradicionalmente classificados como portadores de doença de estágio limitado ou estágio extenso.

Várias drogas quimioterápicas são ativas contra o câncer de pulmão de pequenas células, e muitas novas drogas estão sendo desenvolvidas e estudadas. Pacientes com esta doença geralmente recebem uma combinação de dois medicamentos de quimioterapia administrados em conjunto. Isso melhora a chance de reduzir o tamanho do tumor (denominado resposta à terapia) e pode prolongar a sobrevida do paciente.

De um modo geral, a quimioterapia é administrada durante um período de um a três dias, geralmente a cada três semanas, e depois reiniciada. O período de espera é necessário para permitir que os efeitos dos medicamentos nos tecidos normais diminuam antes de se administrar mais quimioterapia. O curto período de administração da droga seguido pelo período de espera é chamado de um "ciclo" de quimioterapia.

Duração do tratamento

A duração ideal da quimioterapia inicial para pessoas com câncer de pulmão de pequenas células é determinada pela forma como o câncer está respondendo ao tratamento e como o corpo do paciente tolera o tratamento. Normalmente, quatro a seis ciclos de quimioterapia inicial são recomendados.

Doença de estágio limitado

A combinação mais comumente usada de quimioterápicos para pacientes com câncer de pulmão de pequenas células em estágio limitado é a cisplatina ou carboplatina associada ao etoposídeo.

Doença em estágio extenso

Pessoas com câncer de pulmão de pequenas células em estágio extenso são frequentemente tratadas com cisplatina ou carboplatina em combinação com etoposídeo ou irinotecano. Um medicamento chamado atezolizumab é frequentemente adicionado à quimioterapia para pessoas com doença em estágio extenso. O atezolizumab é uma forma de imunoterapia, o que significa que estimula o sistema imunológico a atacar as células cancerígenas. Após a conclusão de quatro ciclos de quimioterapia e atezolizumab, o atezolizumab pode continuar se o câncer estiver bem controlado.

A radioterapia é geralmente recomendada durante a quimioterapia para pessoas com câncer de pulmão de pequenas células em estágio limitado. Estudos de pacientes com câncer de pulmão de pequenas células em estágio limitado mostraram que a radiação no tórax pode diminuir a chance de o câncer crescer novamente no peito (uma recorrência) após o tratamento inicial. Além disso, o uso da radiação melhora a probabilidade de cura do câncer.

A quimioterapia e a radioterapia geralmente são iniciadas ao mesmo tempo (chamada terapia concomitante). A radiação torácica às vezes pode ser administrada após a quimioterapia ter sido completada (chamada terapia sequencial), particularmente em pessoas que têm tumores muito grandes ou que apresentam risco de toxicidade limitante.

Quando a radiação é administrada ao mesmo tempo que a quimioterapia (quimiorradioterapia concomitante), os efeitos colaterais de ambos os tratamentos são geralmente mais pronunciados (por exemplo, diminuição das contagens sanguíneas). No entanto, o benefício de cada tratamento é maior quando eles são administrados simultaneamente em vez de sequencialmente.

Radiação cerebral

O cérebro é um local comum de disseminação do tumor (denominado metástase) em pessoas com câncer de pulmão de pequenas células. Em pacientes com doença de estágio limitado que apresentam exames cerebrais normais após o tratamento inicial (quimioterapia ou quimioterapia mais radiação), o tratamento com radiação preventiva ao cérebro pode reduzir substancialmente a chance de desenvolver metástases cerebrais, porem o impacto em sobrevida ainda é controverso. Este tipo de terapia de radiação é chamado de irradiação craniana profilática, ou PCI. A PCI é frequentemente recomendada para pessoas se o câncer no resto do corpo responder parcial ou completamente ao curso inicial de quimioterapia ou quimiorradioterapia.

Em pacientes em que já há o diagnóstico de metástase no cérebro ou que posteriormente desenvolvem metástases cerebrais, a radioterapia é uma terapia que pode ser utilizada.

O câncer de pulmão não pequenas células (NSCLC) é responsável por 85 a 90% de todos os tumores de pulmão; uma vez diagnosticado o câncer de pulmão, o próximo passo é determinar o seu estadiamento, ou seja, avaliar a extensão do tumor localmente e/ou em outros locais do corpo.

Os estágios do NSCLC variam de I a IV, com as divisões desenvolvidas para fornecer algum guia para o prognóstico, bem como para ajudar a definir a abordagem de tratamento mais apropriada. Em geral, os números mais baixos (estágios I e II) indicam que o tumor está localizado apenas no pulmão ou em gânglios linfáticos adjacentes; essas características estão associadas a um prognóstico mais favorável.

Em comparação, os números mais altos (estádios III e IV) sugerem que o tumor é maior ou tem metástase, características associadas a um prognóstico mais limitado.

Estágio I

O tumor é menor ou igual a 3 cm no diâmetro máximo e não se espalhou para outros tecidos ou linfonodos.

Estágio II

O tumor tem entre 3 e 7 cm de tamanho, se espalhou para os linfonodos, invadiu os tecidos ao redor do pulmão ou começou a invadir os grandes brônquios.

Estágio III

O tumor é maior que 7 cm ou se espalhou para o centro do tórax (chamado mediastino) ou se espalhou para a caixa torácica, coração, esôfago ou traqueia.

Estágio IV

O câncer apresentou metástases para o outro pulmão ou para outros órgãos do corpo

Estágio I a II são referidos como cânceres localizados, estágio III como localmente avançado e o estágio IV é chamado de câncer avançado.

A cirurgia é o tratamento padrão recomendado como o primeiro tratamento em pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas de estágio I ou II (NSCLC). Em alguns casos, a cirurgia inicial deve ser seguida por quimioterapia adjuvante e também radioterapia.

Cirurgia

A cirurgia para remover o câncer é o tratamento preferencial para NSCLC no estágio I e no estágio II. Opções para cirurgia incluem o seguinte, dependendo do tamanho e posição do tumor no peito.

Quimioterapia adjuvante

Mesmo depois de um câncer ter sido removido com cirurgia, as células cancerígenas podem permanecer no corpo, aumentando o risco de uma recaída. A quimioterapia adjuvante tem o objetivo preventivo para eliminar o câncer caso ainda haja algum resquício microscópico, podendo aumentar a chance de cura, porém é indicada apenas em pacientes com risco de recorrência elevado o suficiente para justificar os efeitos colaterais da quimioterapia. É tipicamente recomendado para pessoas com NSCLC em estágio II ou III, mas deve ser individualizada caso a caso.

A quimioterapia não é dada todos os dias, mas é dada em ciclos. Um ciclo de quimioterapia, que é tipicamente de 21 ou 28 dias, refere-se ao tempo que leva para dar o tratamento e depois permitir que o corpo se recupere dos efeitos colaterais dos medicamentos. A maioria dos tratamentos envolve uma combinação de dois medicamentos quimioterápicos (chamado de esquema de quimioterapia). As combinações mais bem estudadas incluem o agente cisplatina ou carboplatina. A maioria dos medicamentos é administrada em uma veia (intravenosa ou "IV"). Normalmente, os regimes de tratamento adjuvante para NSCLC duram cerca de três a seis meses.

Os principais efeitos colaterais que podem ocorrer são queda da imunidade, anemia, náuseas e vômitos. Felizmente, estes efeitos colaterais são, com raras exceções, apenas temporários e bem controlados com medicações associadas.

Em muitas pessoas com NSCLC estágio III, uma combinação de quimioterapia e radioterapia concomitante é recomendada. A quimioterapia e a radioterapia podem ser administradas juntas (chamada quimioradioterapia concomitante) ou um tratamento após o outro (chamado quimiorradioterapia sequencial).

A imunoterapia com durvalumabe pode ser considerada em algumas situações após a quimiorradioterapia concomitante para NSCLC no estágio III.

Em alguns casos, a cirurgia pode ser o passo inicial, particularmente quando a doença do linfonodo não suspeitada é encontrada para o que foi originalmente pensado como estágio I ou II da doença. Se isso ocorrer, a cirurgia geralmente é seguida de quimioterapia e, menos comumente, de radiação.

Uma melhor compreensão da biologia e da genética dos tumores de pulmão levou ao reconhecimento de que diferentes abordagens de tratamento podem ser necessárias para cada paciente. A personalização do tratamento tem sido a pedra fundamental para o câncer de pulmão.

Em muitos casos é possível identificar mutações nas células tumorais que podem ser alvejadas por novos tratamentos desenvolvidos para abordar especificamente essas anormalidades, chamados de terapia-alvo. Quando nenhuma mutação é encontrada, a imunoterapia com ou sem quimioterapia é geralmente o tratamento recomendado.

Terapia Alvo

Para saber se o paciente pode se beneficiar da terapia-alvo, uma amostra do tumor (obtida por cirurgia ou biópsia) é analisada em laboratório para procurar por mutações especificas.

• Mutações no receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) - O EGFR é uma proteína que às vezes tem uma mutação específica que pode estimular o crescimento e a disseminação do câncer. Se esta mutação for encontrada, a terapia-alvo é o tratamento recomendado em vez da quimioterapia. As pessoas nesta categoria são geralmente tratadas com um tipo de medicamento chamado inibidor de tirosina quinase (TKI). O TKI utilizados são erlotinibe, gefitinibe, afatinibe e osimertinibe.
• Anormalidades do gene da cinase do linfoma anaplásico (ALK) - Uma fusão anormal (combinação) do gene ALK com outro gene pode impulsionar o crescimento de alguns cânceres de pulmão de células não pequenas (NSCLCs). Crizotinibe, Alectinib ou ceretinibe são medicamentos direcionados mais eficazes do que a quimioterapia. Outros medicamentos que agem de maneira semelhante podem ser alternativas adequadas.
• Anormalidades do ROS1 - Uma anormalidade no gene ROS1 está presente em outro grupo de pacientes com NSCLC. Crizotinibe é uma droga eficaz para estes pacientes.
• Outras anormalidades específicas (como mutações nos genes HER2, BRAF, RET, TRK, MET ou KRAS) podem ser adequadas para tratamentos direcionados específicos, e outras mutações estão sendo identificadas.

Se o tratamento inicial com terapia-alvo não funcionar, o paciente pode iniciar tratamento com quimioterapia.

Imunoterapia

Caso o paciente não apresente nenhuma mutação específica que o torne candidato a receber terapia-alvo, o tratamento com imunoterapia, principalmente as drogas conhecidas com anti- PD1 ou anti-PDL1 serão uma parte importante do tratamento. A utilização do tratamento inicial com pembrolizumabe (sozinho ou em combinação com quimioterapia) ou atezolizumabe em combinação com quimioterapia, ou a utilização destas medicações ou nivolumabe após o uso isolado de quimioterapia são opções de terapêuticas e devem ser discutidas entre o médico e o paciente.

Efeitos colaterais como reações de pele, colite (inflamação do cólon), pneumonite (inflamação dos pulmões) e distúrbios endócrinos podem ocorrer.

Quimioterapia

Pode ser usada como tratamento de primeira linha, juntamente com a imunoterapia em certas situações, ou se o câncer progride após imunoterapia ou terapia-alvo.

A maioria dos tratamentos quimioterápicos iniciais envolve uma combinação de dois medicamentos. Os esquemas mais utilizados incluem cisplatina ou carboplatina combinadas com um dos vários outros medicamentos quimioterápicos.

Quatro a seis ciclos de quimioterapia são geralmente recomendados, dependendo da resposta ao tratamento. Em muitos casos, porém, o médico pode recomendar a continuação do tratamento se paciente tiver apresentado uma resposta favorável ao tratamento inicial.

Se o tratamento de quimioterapia inicial não funcionar, o médico poderá recomendar outro tratamento, como imunoterapia, outra quimioterapia ou terapia-alvo.

Os efeitos colaterais observados são similares ao de outros tratamentos quimioterápicos, como queda da imunidade, anemia, náuseas e vômitos. Felizmente, estes efeitos colaterais são, com raras exceções, apenas temporários e bem controlados com medicações associadas.